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  Eu, ________, abaixo assinado, na qualidade de Funcionário do(a) ________,  

venho, pela presente, Requerer minha Associação a essa entidade, e, sendo aceito, desde já AUTORIZAR O DESCONTO do valor da respectiva mensalidade, na Folha de Salários do(a)_mesmo(a)_, atualmente na importância de 1% (um por cento) do salário líquido do cargo efetivo, limitado ao teto máximo de 7% (sete por cento) do Salário Mínimo, ‘piso federal’, que deverá ser repassada por meu Empregador a essa Associação. Declaro ter pleno conhecimento dos Estatutos Sociais; do Regime Interno da ASSESF; da carência de 3 (três) meses, a partir da primeira contribuição, para receber brindes de datas comemorativas e o repasse dos 30% (trinta por cento), decidida em reunião pela Diretoria da ASSESF; de que o valor dos 30% (trinta por cento), correspondente a minha contribuição mensal, conforme consta no Estatuto da ASSESF, Capitulo III, Art. 24, devo providenciar a abertura de uma conta individual junto a uma instituição financeira (na qual a ASSESF possui vinculo) arcando com o valor de custeio para abertura, estando ciente de que não haverão depósitos retroativos, e que após a abertura da Conta será depositado 30% (trinta por cento) do valor, correspondente a minha contribuição mensal. E a partir da data do desligamento não terei mais direito de usufruir dos benefícios da ASSESF, os quais me obrigo a cumprir.